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💡 Instrucciones: Este formulario contiene preguntas de salud para tres seguros diferentes. Expanda solo las secciones correspondientes a los seguros que está solicitando. Todas las preguntas son confidenciales y protegidas bajo HIPAA.

👤 Datos del Cliente

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💡 Información importante: Complete sus datos básicos. Esta información es confidencial y protegida por HIPAA.

Nombre completo

Fecha de nacimiento (DOB)

Teléfono

🌡️Preguntas Generales de Salud

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1. ¿Ha dado positivo para exposición al VIH o ha sido diagnosticado con SIDA en los últimos 10 años?

Sí

Fecha del diagnóstico

2. ¿Ha sido hospitalizado por alguna condición médica en los últimos 5 años?

Sí

Motivo

Fecha

3. ¿Toma actualmente medicamentos recetados regularmente?

Sí

Lista de medicamentos

4. ¿Tiene pruebas médicas pendientes o resultados anormales recientes?

Sí

Detalle de pruebas pendientes/anormales

🔬Seguro de Cáncer

➕

1. ¿Ha sido diagnosticado con cáncer o cualquier enfermedad maligna en los últimos 10 años?

Sí

Tipo de cáncer

Fecha del diagnóstico

¿Está actualmente en tratamiento?

Sí

2. ¿Ha tenido cirugía relacionada con cáncer?

Sí

Tipo de cirugía

Fecha

3. ¿Ha recibido quimioterapia, radioterapia u otro tratamiento para cáncer?

Sí

Tipo de tratamiento

Fechas del tratamiento (Ej: Enero 2023 - Marzo 2024)

4. ¿Actualmente está en remisión?

Sí

No aplica

❤️Seguro de Ataque al Corazón/ACV

➕

⚠️ IMPORTANTE: Para este seguro específico, si CUALQUIER respuesta es "Sí", la solicitud será rechazada según los términos de Aetna.

1. ¿En los últimos 6 meses, ha sido tratado o tomado medicamentos para presión arterial alta no controlada?

Sí

Medicamentos recetados

2. ¿En los últimos 5 años, ha tenido o le han recomendado cirugía cardíaca, angioplastia, marcapasos o desfibrilador?

Sí

Tipo de procedimiento

Fecha del procedimiento

3. ¿En los últimos 5 años, ha recibido consejo médico o tomado medicamentos para enfermedades del corazón o sistema circulatorio?

Sí

Tipo de enfermedad (Ej: Arritmia, insuficiencia cardíaca)

4. ¿En los últimos 5 años, ha recibido consejo médico o tomado medicamentos para infarto de miocardio, ataque al corazón, derrame cerebral o AIT?

Sí

Tipo de evento

Fecha del evento

🏥Hospital Indemnity Flex

➕

💡 Nota: Este seguro paga un beneficio fijo por cada día de hospitalización. Complementa otros seguros médicos.

1. ¿Ha tenido alguna cirugía o procedimiento quirúrgico en los últimos 5 años?

Sí

Tipo de cirugía

Fecha

2. ¿Ha recibido tratamientos médicos importantes (quimioterapia, radioterapia, diálisis, etc.) en los últimos 5 años?

Sí

Tipo de tratamiento

Condición tratada

3. ¿Ha sido diagnosticado con diabetes (tipo 1 o tipo 2) en los últimos 5 años?

Sí

Tipo de diabetes

4. ¿Ha sido diagnosticado con enfermedades respiratorias crónicas, renales, hepáticas o del sistema nervioso en los últimos 5 años?

Sí

Tipo de condición(es) (Ej: EPOC, insuficiencia renal, cirrosis, epilepsia)

🔒 Confidencialidad: Toda la información médica proporcionada es confidencial y protegida bajo las leyes HIPAA. Solo se utilizará para determinar elegibilidad para cobertura de seguro.